レセプト業務

医療機関の収入を決める一大業務

医療費は「患者さんが支払う額」と「保険元が支払う額を合わせた」ものです。このうち、保険元に請求される医療費の明細書を「診療報酬明細書」、もしくは「レセプト」と呼ばれます。このレセプトを作成するのがレセプト業務です。

厳密にはレセプトとは医療機関が関わった全ての患者さんの医療費を、1ヶ月分にまとめた明細書です。これを支払基金などの審査支払機関に提出します。審査に合格すれば、健康保険組合などの各保険元から診療報酬が支払われます。

残念なことにレセプトにミスがあって、審査支払機関から差し戻されることもあります。不備のほとんどが点数や保険証の番号が違うことなどの単純ミスです。

6ヶ月以内でしたら再審査を請求できるので、支払いがなくなりませんが、医療機関の収入が延期されてしまうので、資金繰りは厳しくなります。

このため、レセプトの作成では内容、医療費に間違いがないことはもちろん、必要事項の記入漏れ、不要なものがないかまでも注意して行わねばなりません。

医療費には保険が適用される保険診療と、そうではない自由診療があるので気をつけたいところです。保険診療については保険証を活用するわけですが、自由診療は患者さんが全額負担となります。自由診療に該当する代表的なものは、健康診断、美容整形、特殊な素材を使った歯科治療です。

コンピュータを使ったレセプト作成が主流

カルテと同じように、最近ではレセプトでも電子化したものが登場してきています。診療報酬の情報を記録したこの方式は、「レセプト電算処理システム」と呼ばれます。

審査支払機関への提出がそのまま行えることから、他の書類との仕分けや印刷の手間がなくなるため、作業が効率的になります。労働力と時間のコスト削減につながることから、この方式は現在も増えている最中です。

先ほどのレセプトの差し戻しは、「番号の誤り、資格喪失の未確認、基本データの下記間違い」がほとんどだったため、電子化することで起こりにくくなります。

また、医療費については、保険元に請求される分をレセプト業務の担当者が、患者さんに行く分を会計業務の担当者が処理します。

これらレセプト業務は資格なしでも担当に就けることができます。ただ、現場で叩き上げでは合間をぬって先輩に聞くか、業務時間外に独学で学ぶしかありません。

スキルを習得するのに多くの時間と手間がかかってしまうので、レセプトに関する資格をあらかじめ獲得しておくことは、非常に有利です。